Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o
investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário
não garante o exame ou o tratamento solicitado. É essa a situação experimentada
por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele,
recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas
operadoras de saúde. Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o
procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito
previsto em lei.
A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas
vezes superior a 50 quilos. O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição
que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras
complicações. Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do
excesso de pele é bastante comum. Entretanto, realizar o procedimento na rede
particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de
aproximadamente R$ 20 mil.
E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não
autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade
estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto
no artigo 10 da lei 9.656/98.
Legislação
De acordo com a advogada Andressa Jarletti, presidente da Comissão
de Direito do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-PR), o direito à
cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica;
nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento; porém os
médicos credenciados não podem pedir esse procedimento , correndo o risco de
serem descredenciados.
“Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for
meramente estética, o plano de saúde não cobre. Mas o entendimento da Justiça
tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento
de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória. Além disso, saúde é bem
estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica
com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações
sociais”, explica Andressa.
A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal. Em
2013, o MS definiu novas regras para o tratamento da obesidade. Entre os
procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga
pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia. Em janeiro de 2014, a cirurgia
passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de
saúde, definido pela ANS.
Intervenção é indicada em 90% dos casos
Segundo o médico Carlos José Franco de Souza, especializado em
cirurgia do aparelho digestivo, a pele excedente após emagrecimento radical
dificilmente volta ao lugar, pois trata-se de uma pele submetida a estiramento
exagerado, que perdeu as propriedades elásticas. Por isso, a grande maioria dos
pacientes submetidos à bariátrica tem prescrição para a cirurgia reparadora. A
Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica estima que o
procedimento é necessário em 90% dos casos.
“As cirurgias plásticas para retirada do excesso de pele após
redução do estômago não configuram tratamento estético, são reparadoras. Os pacientes sofrem com
feridas, infecções, dermatite. Geralmente encaminhamos a um cirurgião plástico
que avalia se a indicação é estética ou reparadora”, explica Souza. Além da
prescrição médica, o paciente deve estar com todos os exames em dia e não pode
apresentar quadro de anemia.
Decisão
Em 2011, o STJ decidiu favoravelmente à inclusão da cirurgia
reparadora de pele no tratamento da obesidade mórbida. Se o plano contratado
prevê o tratamento de obesidade mórbida, a seguradora fica obrigada a arcar com
procedimentos destinados à cura da patologia, incluindo a retirada do excesso
de pele.
Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de
saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar
excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental). Além disso, o
paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de
pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.
Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos
comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes
que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Planos que não foram
adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e
operadora.
A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também
é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Segundo o CDC,
a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos,
como é o caso da bariátrica, configura abusividade.
“O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por
isso consigo enquadrar pelo CDC. O Código proíbe que o fornecedor limite ou se
exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da
cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é
obrigatória, como a bariátrica”, explica Andressa.
Segue minha via sacra:
1 - Marquei uma avaliação com minha médica ( cirurgiã
plástica ) - escolha um da sua confiança e busque informações sobre o
profissional.
2 - Ela fez o relatório médico detalhado, explicando
a necessidade da cirurgia reparadora. ( paguei R$ 350,00 pela avaliação e
relatório )
3 - Em posse do relatório médico. liguei no convênio e pedi
para me passarem uma prévia do reembolso... me passaram um e-mail onde passei o
relatório digitalizado. ( anotei o protocolo )
4 - Depois de passar o relatório, o convênio te informa um prazo
para a resposta ( costuma ser 48 hs )
5- Não recebi a resposta ( eles nunca mandam por e-mail ),
então liguei no convênio ( anotei o protocolo ) e informei que não
recebi a resposta do reembolso; então me deram a negativa; solicitei então a
negativa por e-mail ( eles informam o prazo para a resposta por e-mail ).
6 - Não recebi a resposta por e-mail, entrei no site na ANS
( http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/acompanhamento-de-solicitacoes?chaveAtivacao=2DDA10720848C7E8E0536501170A8E60
) e registrei uma reclamação de que não recebi a negativa por escrito
( é necessário informar o protocolo do atendimento no convênio )
7 - você receberá um e-mail da ANS com seu protocolo e o
prazo para a resposta.
8 - Depois de uns dias ( acho que foram 3 ), o
convênio me ligou e explicou novamente o por que não aprovaria minha cirurgia e
enviaram depois a negativa por escrito.
9 - Com a negativa em mãos ,e o relatório médico ; fui até
um advogado indicado ( especialista em planos de saúde - Dr Danilo ( meu herói
) ) e dei entrada no processo.
10 - Após meu advogado dar a entrada, a liminar já saiu e
foi bem rápido, coisa de 48 horas.
11 - Saindo a liminar, o advogado envia a mesma para o
convênio e eles entraram em contato comigo informando que o procedimento foi
autorizado por reembolso.
12 - Recebi um telegrama do convênio , pedindo para o Hospital em
que será feita a cirurgia entre em contato para o fornecimento da senha (
essa parte é chata, pois eles enrolam mesmo para passar a senha ),
recebi outro telegrama pedindo para enviar a nota fiscal emitida pela
médica para fazerem o reembolso, enviei a nota fiscal, e fiz uma reclamação no
"Reclame aqui" sobre a demora em passar a senha para o
hospital, pois a Dermolipectomia Braquial não possui código,
me informaram para passar o código da Dermo utilizada na abdominoplastia
13 - Marquei minha cirugia para o dia 17/05 - depois
atualizo com as novidades
14 - Atualização 26/04 ( está difícil conseguir
a senha para a liberação da internação, a Bradesco enrola o máximo que pode,
entrei em contato com meu advogado para as devidas providências, isso
porque a liminar informa que o não cumprimento da ordem resulta em multa diária
de R$ 10.000,00 - estou estressada
15 - Atualização 26/05 ( enfim passaram a senha , mas minha cirurgia foi remarcada para 28/06 )
15 - Atualização 26/05 ( enfim passaram a senha , mas minha cirurgia foi remarcada para 28/06 )
