Liminar para cirurgia plástica - o caminho das pedras

Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado. É essa a situação experimentada por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele, recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas operadoras de saúde. Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas vezes superior a 50 quilos. O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras complicações. Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do excesso de pele é bastante comum. Entretanto, realizar o procedimento na rede particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de aproximadamente R$ 20 mil.

E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto no artigo 10 da lei 9.656/98.

Legislação

De acordo com a advogada Andressa Jarletti, presidente da Comissão de Direito do Consumidor da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-PR), o direito à cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica; nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento; porém os médicos credenciados não podem pedir esse procedimento , correndo o risco de serem descredenciados.

“Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre. Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória. Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais”, explica Andressa.

A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal. Em 2013, o MS definiu novas regras para o tratamento da obesidade. Entre os procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia. Em janeiro de 2014, a cirurgia passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, definido pela ANS.

Intervenção é indicada em 90% dos casos

Segundo o médico Carlos José Franco de Souza, especializado em cirurgia do aparelho digestivo, a pele excedente após emagrecimento radical dificilmente volta ao lugar, pois trata-se de uma pele submetida a estiramento exagerado, que perdeu as propriedades elásticas. Por isso, a grande maioria dos pacientes submetidos à bariátrica tem prescrição para a cirurgia reparadora. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica estima que o procedimento é necessário em 90% dos casos.

“As cirurgias plásticas para retirada do excesso de pele após redução do estômago não configuram tratamento estético, são reparadoras. Os pacientes sofrem com feridas, infecções, dermatite. Geralmente encaminhamos a um cirurgião plástico que avalia se a indicação é estética ou reparadora”, explica Souza. Além da prescrição médica, o paciente deve estar com todos os exames em dia e não pode apresentar quadro de anemia.

Decisão

Em 2011, o STJ decidiu favoravelmente à inclusão da cirurgia reparadora de pele no tratamento da obesidade mórbida. Se o plano contratado prevê o tratamento de obesidade mórbida, a seguradora fica obrigada a arcar com procedimentos destinados à cura da patologia, incluindo a retirada do excesso de pele.

Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental). Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.

Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Planos que não foram adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e operadora.

A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Segundo o CDC, a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos, como é o caso da bariátrica, configura abusividade. “O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por isso consigo enquadrar pelo CDC. O Código proíbe que o fornecedor limite ou se exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é obrigatória, como a bariátrica”, explica Andressa.

Segue minha via sacra:

1 -   Marquei uma avaliação com minha médica  ( cirurgiã plástica )  - escolha um da sua confiança e busque informações sobre o profissional.

 2 -   Ela fez o relatório médico detalhado, explicando a necessidade da cirurgia reparadora. ( paguei R$ 350,00 pela avaliação e relatório )

3 -  Em posse do relatório médico. liguei no convênio e pedi para me passarem uma prévia do reembolso... me passaram um e-mail onde passei o relatório digitalizado.  (  anotei o protocolo )

4 - Depois de passar o relatório, o convênio te informa um prazo para a resposta ( costuma ser 48 hs )

5- Não recebi a resposta  ( eles nunca mandam por e-mail ), então liguei no convênio  ( anotei o protocolo )  e informei que não recebi a resposta do reembolso; então me deram a negativa; solicitei então a negativa por e-mail  ( eles informam o prazo para a resposta por e-mail ).

6 - Não recebi a resposta por e-mail,  entrei no site na ANS ( http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/acompanhamento-de-solicitacoes?chaveAtivacao=2DDA10720848C7E8E0536501170A8E60 )  e registrei uma reclamação de que não recebi a negativa por escrito   ( é necessário informar o protocolo do atendimento no convênio )

7 -  você receberá um e-mail da ANS com seu protocolo e o prazo para a resposta.

8 -  Depois de uns dias (  acho que foram 3 ), o convênio me ligou e explicou novamente o por que não aprovaria minha cirurgia e enviaram depois a negativa por escrito.

9 - Com a negativa em mãos ,e o relatório médico ;  fui até um advogado indicado ( especialista em planos de saúde - Dr Danilo ( meu herói ) )  e dei entrada no processo.

 10 - Após meu advogado dar a entrada, a liminar já saiu e foi bem rápido, coisa de 48 horas.

 11 - Saindo a liminar, o advogado envia a mesma para o convênio e eles entraram em contato comigo informando que o procedimento foi autorizado por reembolso.

12 - Recebi um telegrama do convênio , pedindo para o Hospital em que será feita a cirurgia entre em contato para o fornecimento da senha (  essa parte é chata, pois eles enrolam mesmo para passar a senha ),  recebi outro telegrama pedindo para enviar a nota fiscal emitida pela médica para fazerem o reembolso, enviei a nota fiscal, e fiz uma reclamação no "Reclame aqui"  sobre a demora em passar a senha para o hospital, pois a Dermolipectomia Braquial não possui código,  me informaram para passar o código da Dermo utilizada na abdominoplastia

13 - Marquei minha cirugia para o dia 17/05  -  depois atualizo com as novidades

14 - Atualização  26/04  (  está difícil conseguir a senha para a liberação da internação, a Bradesco enrola o máximo que pode,  entrei em contato com meu advogado para as devidas providências, isso porque a liminar informa que o não cumprimento da ordem resulta em multa diária de R$ 10.000,00  -  estou estressada

15 -  Atualização 26/05  ( enfim passaram a senha , mas minha cirurgia foi remarcada para 28/06 )